Zalecenia ESH/ESC nie wymieniają jednak konkretnego leku, który powinien być preferowany w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Oczywistym wskazaniem do stosowania diuretyków pętlowych jest także nadciśnienie tętnicze towarzyszące ostremu uszkodzeniu nerek oraz nadciśnienie występujące u chorych z masywnymi obrzękami (np. w zespole nerczycowym). Umiarkowane i średnio nasilone nadciśnienie tętnicze może być leczone od początku małymi dawkami diuretyków pętlowych (np. torasemidem w dawce 2,5–5 mg), jednak tego typu postępowanie nie znalazło się w rekomendacjach grup ekspertów (diuretyki pętlowe nie należą do leków pierwszego wyboru w nadciśnieniu). Badania wykazały, że stosowanie torasemidu w dawce 2,5 mg na dobę wiąże się z niewielką liczbą skutków ubocznych, w tym z niskim odsetkiem zaburzeń elektrolitowych (np. hiponatremii, hipokaliemii), oraz nie zmienia w istotny sposób aktywności osi renina-angiotensyna-aldosteron. Skuteczność hipotensyjna 2,5 mg torasemidu jest taka sama jak 2,5 mg indapamidu, 25 mg hydrochlorotiazydu lub 25 mg chlortalidonu. Niektórzy autorzy zwracają także uwagę na efekt hipotensyjny torasemidu (obecny przy dawkowaniu na poziomie 2,5–5 mg) niezwiązany z działaniem diuretycznym – lek ten może hamo - wać skurcz naczyń indukowany endoteliną i an - giotensyną II oraz nasilać syntezę tlenku azotu i prostaglandyn. Stosowany długotrwale może przyczyniać się do zahamowania procesów re - modelingu serca i naczyń (powszechnie wystę - pującego powikłania nadciśnienia tętniczego) w związku z działaniem antyaldosteronowym. lek ten może hamować skurcz naczyń indukowany endoteliną i angiotensyną II oraz nasilać syntezę tlenku azotu i prostaglandyn. Stosowany długotrwale może przyczyniać się do zahamowania procesów remodelingu serca i naczyń (powszechnie występującego powikłania nadciśnienia tętniczego) w związku z działaniem antyaldosteronowym. Diuretyki pętlowe w mniejszym stopniu niż tiazydowe i tiazydopodobne wpływają na ryzyko rozwoju hiponatremii. Leki te nie zaburzają procesu rozcieńczania moczu – wydalanie wody i sodu podczas ich stosowania jest proporcjonalne. W przypadku diuretyków tiazydowych i (w mniejszym stopniu) tiazydopodobnych utrata sodu jest nieproporcjonalnie duża w stosunku do wydalania wody (defekt rozcieńczania moczu). Z tego punktu widzenia włączanie małych dawek torasemidu do terapii nadciśnienia tętniczego może być szczególnie uzasadnione w przypadku pacjentów z dużą skłonnością do hiponatremii, wynikającą chociażby z towarzyszących współchorobowości i przyjmowanych leków zaburzających odpowiednie wydzielanie hormonu antydiuretycznego (ADH, wazopresyna). Efektem stosowania torasemidu jest ponadto relatywnie nieduża utrata potasu – lek ten z jednej strony chroni pacjentów przed hipokaliemią, a z drugiej strony przed hiponatremią, ponieważ hipokaliemia jest czynnikiem usposabiającym do przechodzenia jonów sodu do komórek. Podawany w dawce 2,5–5 mg ma słabsze działanie kaliuretyczne niż diuretyki tiazydowe, a obserwacje sugerują ustąpienie efektu kaliuretycznego po ok. 7 dniach terapii. Ponieważ torasemid w mniejszym stopniu niż diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne indukuje hiperurykemię, wydaje się także lepszym lekiem w sytuacji, gdy u chorego, który wymaga diuretyku w leczeniu nadciśnienia tętniczego, stwierdza się wysokie stężenie kwasu moczowego. Należy jednak podkreślić, że powyższe rozważania na temat preferencyjnego stosowania torasemidu w niektórych grupach pacjentów z nadciśnieniem tętniczym są oparte na analizie mechanizmu działania tego leku oraz wynikach stosunkowo nielicznych badań prospektywnych. Czynnikiem ograniczającym sformułowanie jednoznacznych i uniwersalnych wskazań do zastosowania torasemidu w nadciśnieniu tętniczym jest brak badań pozwalających na ocenę wpływu tego leku na rokowanie i częstość występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych (outcome studies). Diuretyki pętlowe blokują kanały NKCC2 (sodowo-chlorkowo-potasowe) nie tylko w samej pętli Henlego, lecz także w komórkach plamkigęstej. Stosowanie leków moczopędnych z tej grupy „wyłącza” efekt tzw. sprzężenia cewkowo-kłębuszkowego (zjawisko „informowania” aparatu przykłębuszkowego o nadmiernej utracie sodu, prowadzące do skurczu tętniczki doprowadzającej krew do kłębuszka i do zmniejszenia filtracji). Efekt sprzężenia cewkowo-kłębuszkowego jest w ostatnim czasie przedmiotem dużego zainteresowania w związku z potencjalnymi mechanizmami nefroprotekcyjnymi przypisywanymi inhibitorom kotransportera sodowo-glukozowego (SGLT2). Może to oznaczać, że diuretyki pętlowe w nadciśnieniu tętniczym nie tylko nie hamują nadmiernej filtracji, lecz wręcz ją nasilają (co może być korzystne z punktu widzenia efektu diuretycznego, ale w długich odstępach czasu przypuszczalnie sprzyja uszkodzeniu kłębuszków w mechanizmie hiperfiltracji). Rzeczywiste znaczenie tego mechanizmu dla pacjentów nie jest jak dotąd znane.

---