Torasemid w pytaniach i odpowiedziach.

Czy wszystko już wiemy?

Torasemid w terapii nadciśnienia tętniczego - kiedy i jak należy go stosować?

Najważniejszym zagadnieniem jest pytanie o rolę diuretyków pętlowych w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Według obowiązujących obecnie wytycznych opracowanych przez European Society of Hypertension/European Society of Cardiology (ESH/ESC) diuretyki pętlowe powinny zająć miejsce diuretyków tiazydowych lub tiazydopodobnych, gdy szacowany wskaźnik przesączania kłębuszkowego (eGFR) spada poniżej 30 ml/min/1,73 m2 lub gdy stężenie kreatyniny przekracza 1,5 mg/dl. 

Jak przejść z terapii furosemidem na leczenie torasemidem w przypadku nadciśnienia tętniczego?

Cechą charakterystyczną diuretyków pętlowych jest aktywacja silnych mechanizmów przeciwregulacyjnych spowodowana utratą wody i sodu (antynatriureza). Po ustąpieniu działania leków z tej grupy dochodzi do znacznego wzrostu resorpcji zwrotnej sodu w związku ze wzrostem stężenia angiotensyny II i norepinefryny oraz resorpcji zwrotnej wody wskutek indukowanego hipowolemią wzrostu wydzielania hormonu antydiuretycznego. Od stopnia nasilenia mechanizmów wyrównawczych zależy „efekt netto” stosowania diuretyków. 

Po jakim czasie jest osiągany pełen efekt hipotensyjny torasemidu?

Pełnego efektu hipotensyjnego leku należy oczekiwać po 12–14 tygodniach leczenia. W sytuacjach szczególnych (znaczne obrzęki, ostre uszkodzenie nerek, zaawansowana przewlekła choroba nerek) – w których nadciśnienie jest w większym stopniu uzależnione od wolemii, a dawki leku są większe – spadek ciśnienia tętniczego może wystąpić już po kilku dniach. Zastosowanie torasemidu w odpowiednich dawkach przy znacznym przewodnieniu może spowodować redukcję wolemii o 2–3 litry w ciągu doby, dlatego należy zachować daleko posuniętą ostrożność w związku z ryzykiem nadmiernego odwodnienia, a w konsekwencji – hipotonii i objawów hipoperfuzji narządowej.

Torasemid w terapii niewydolności serca (NS) - kiedy i w jakich dawkach należy go stosować?

W NS leki moczopędne zalecane są w celu zmniejszenia objawów zastoju, niezależnie od wartości frakcji wyrzutowej lewej komory. Diuretyki pętlowe wywołują krótszą i bardziej intensywną diurezę w porównaniu z tiazydowymi, przy czym obie grupy preparatów działają synergistycznie i można stosować je łącznie u pacjentów z opornymi na leczenie obrzękami obwodowymi przy prawidłowej lub umiarkowanie upośledzonej funkcji nerek. W badaniach z udziałem osób z NS przewlekła choroba nerek występowała u 12% do nawet 74% populacji, przy czym z części badań wykluczono osoby z ciężką postacią choroby. 

Jak przejść z terapii furosemidem na leczenie torasemidem w przypadku NS?

Względna siła działania torasemidu w stosunku do furosemidu to ok. 2 : 1, co mogłoby oznaczać, że dawka torasemidu powinna być dwukrotnie mniejsza w porównaniu ze stosowaną wcześniej dawką furosemidu. Zasada ta sprawdza się jednak jedynie przy podawaniu dożylnym leków.

Czy istnieją przewagi torasemidu nad furosemidem w zakresie skuteczności klinicznej i tolerancji u pacjentów z przewlekłą NS?

Szereg przesłanek teoretycznych wskazuje na szczególną przydatność torasemidu w leczeniu NS. W przeciwieństwie do furosemidu lek ten ma bowiem unikalne własności farmakologiczne wykraczające poza działanie diuretyczne. Furosemid jest lekiem aktywizującym oś renina-angiotensyna-aldosteron i tym samym wywołuje konsekwencje pobudzenia receptorów AT1 dla angiotensyny II oraz receptorów mineralokortykosteroidowych (np. stymulację tworzenia wolnych rodników tlenowych, remodelling i włóknienie myocardium).

Czy należy jednocześnie stosować furosemid i torasemid? Jak powinien wyglądać schemat takiego leczenia i czy porównanie do równoczesnego stosowania długo i krótko działających insulin ma tutaj jakiekolwiek uzasadnienie kliniczne?

Są to bardzo często zadawane pytania, w piśmiennictwie bowiem do niedawna nie było pozycji odnoszących się do poruszonego wyżej problemu. 

Czy właściwym postępowaniem jest włączenie torasemidu u pacjentów stosujących bloker kanału wapniowego, jeżeli pojawiają się obrzęki kończyn dolnych?

Patofizjologicznie rzecz ujmując, nie jest to słuszne, a przynajmniej nie najbardziej uzasadnione. Przyczyną powstawania obrzęków przy stosowaniu dihydropirydynowych blokerów kanału wapniowego jest bowiem rozkurcz tętniczek (zwieraczy przedkapilarnych), prowadzący do znacznego zwiększenia napływu krwi do kapilar.

Czy u pacjentów przyjmujących spironolakton albo eplerenon uzasadnione jest stosowanie małych dawek torasemidu w celu minimalizacji ryzyka hiperkaliemii?

Potrzeba zastosowania blokera receptora mineralokortykosteroidowego (MRA; spironolakton, eplerenon) wynika wprost z zaleceń dotyczących terapii niewydolności serca. Co więcej, wszyscy chorzy powinni otrzymać wcześniej inhibitor konwertazy angiotensyny i beta-bloker, a leki z obydwu wymienionych grup też podnoszą stężenie potasu (o czym w przypadku beta-blokerów nie zawsze się pamięta). 

Czy jeżeli wzrasta poziom kreatyniny, torasemid może stanowić alternatywę terapeutyczną dla antagonisty aldosteronu?

Wybór leku w znacznej mierze wymuszają okoliczności kliniczne. Charakterystyka produktu leczniczego (ChPL) dla spironolaktonu mówi, że lek jest przeciwwskazany w ciężkiej niewydolności nerek (pojęcie „ciężka” nie zostaje tu jednak zdefiniowane). 

Jakim pacjentom zastosowanie torasemidu przyniesie największe korzyści?

To pytanie wydaje się idealną okazją do podsumowania trzech dotychczasowych zeszytów poświęconych torasemidowi. Lek stosowany przewlekle przynosi korzyści każdemu choremu, u którego występują cechy przewodnienia spowodowane zastoinową niewydolnością serca, niewydolnością nerek, zespołem nerczycowym lub marskością wątroby, a ponadto ratuje życie w obrzęku płuc. Wszystkie wymienione okoliczności stanowią wskazanie do zastosowania diuretyku pętlowego. Dotychczas przeprowadzone badania nie pozwalają na wskazanie diuretyku pętlowego z wyboru (torasemid vs furosemid).

Lek dostępny w 4 dawkach

ML: TOR/229/01-2021

Toramide (Torasemidum). Skład i postać: 1 tabletka zawiera 2,5 mg lub 5 mg lub 10 mg lub 20 mg torasemidu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: laktoza jednowodna (każda tabletka Toramide 20 mg zawiera 359,20 mg laktozy jednowodnej). Wskazania: Dla dawek 2,5 mg, 5 mg, 10 mg: Nadciśnienie tętnicze pierwotne. Dla dawek 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg: Obrzęki pochodzenia wątrobowego i nerkowego. Obrzęki związane z zastoinową niewydolnością serca, obrzęk płuc. Dawkowanie i sposób podawania: Lek stosowany doustnie. Dorośli: Nadciśnienie tętnicze pierwotne: Zalecana dawka torasemidu wynosi 2,5 mg doustnie raz na dobę. W razie potrzeby dawkę można zwiększyć do 5 mg raz na dobę. Badania wskazują, że dawki powyżej 5 mg na dobę nie prowadzą do dalszego obniżania ciśnienia tętniczego. Maksymalny efekt uzyskuje się po około dwunastu tygodniach ciągłego leczenia. Obrzęki: Zwykle stosuje się 5 mg raz na dobę. W razie konieczności dawkę można zwiększać stopniowo do dawki 20 mg raz na dobę. W indywidualnych przypadkach, podawano dawki do 40 mg na dobę. Pacjenci w podeszłym wieku: Pacjenci w podeszłym wieku nie wymagają szczególnego dostosowania dawek. Dzieci: Brak wystarczających danych dotyczących stosowania torasemidu u dzieci. Dla dawki 20 mg: Tabletki należy przyjmować rano, bez rozgryzania, popijając niewielką ilością płynu. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na torasemid, pochodne sulfonylomocznika lub którąkolwiek substancję pomocniczą leku. Niewydolność nerek z anurią. Śpiączka wątrobowa i stan przedśpiączkowy. Niskie ciśnienie tętnicze. Okres ciąży i laktacji. Zaburzenia rytmu serca. Jednoczesne stosowanie z antybiotykami aminoglikozydowymi czy cefalosporynami lub niewydolność nerek po zastosowaniu innych leków powodujących uszkodzenie nerek. Ostrzeżenia i zalecane środki ostrożności: Przed rozpoczęciem leczenia należy wyrównać hipokaliemię, hiponatremię, hipowolemię i zaburzenia mikcji. Podczas długotrwałego leczenia torasemidem zaleca się regularne monitorowanie bilansu elektrolitów, stężenia glukozy, kwasu moczowego, kreatyniny i lipidów we krwi. Zaleca się uważne monitorowanie pacjentów z tendencją do hiperurykemii i dny moczanowej. Należy też monitorować metabolizm węglowodanów w utajonej lub objawowej cukrzycy. Ze względu na zawartość laktozy, produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Działania niepożądane: Zaburzenia krwi i układu chłonnego: Istnieją pojedyncze doniesienia na temat przypadków zmniejszenia liczby erytrocytów i leukocytów oraz płytek we krwi obwodowej. Zaburzenia układu nerwowego: W rzadkich przypadkach opisywano parestezje kończyn. Zaburzenia oka: W pojedynczych przypadkach: zaburzenia wzroku. Zaburzenia ucha i błędnika: W pojedynczych przypadkach: szum w uszach i utrata słuchu. Zaburzenia naczyniowe: W rzadkich przypadkach mogą wystąpić powikłania zakrzepowo zatorowe oraz zaburzenia krążenia związane z zagęszczeniem krwi. Zaburzenia żołądka i jelit: Suchość w jamie ustnej. Zaburzenia żołądkowo jelitowe. W izolowanych przypadkach opisywano zapalenie trzustki. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: Zwiększenie aktywności niektórych enzymów wątrobowych, np. GGT. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: W pojedynczych przypadkach mogą wystąpić reakcje alergiczne, takie jak świąd, wysypka i nadwrażliwość na światło. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: U pacjentów ze zwężeniem drogi odpływu moczu może dochodzić do jego retencji. Może też wystąpić zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w osoczu. Badania diagnostyczne: Tak jak w przypadku innych leków moczopędnych, w zależności od dawki i czasu trwania leczenia mogą wystąpić zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, zwłaszcza przy znacznie ograniczonym spożyciu soli. Może wystąpić hipokaliemia (zwłaszcza w przypadku diety ubogiej w potas lub w razie wymiotów, biegunki lub nadużywania leków przeczyszczających, jak również niewydolności wątroby). Jeśli diureza jest nasilona, mogą wystąpić objawy przedmiotowe i podmiotowe niedoboru elektrolitów i płynów (zwłaszcza przy rozpoczęciu leczenia jak i u pacjentów w podeszłym wieku), takie jak: bóle głowy, zawroty głowy, niskie ciśnienie tętnicze, uczucie osłabienia, senność, stan splątania, utrata apetytu i skurcze. W takiej sytuacji może być konieczne odpowiednie dostosowanie dawki. Może wystąpić zwiększenie stężenia kwasu moczowego, glukozy i lipidów w osoczu. Może też dojść do nasilenia zasadowicy metabolicznej. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych: Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych; Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa; tel.: +48 22 49 21 301; faks: +48 22 49 21 309; e-mail: ndl@urpl.gov.pl. Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. Podmiot odpowiedzialny: Zakłady Farmaceutyczne Polpharma S.A. Pozwolenie na dopuszczenie do obrotu leku Toramide: 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg odpowiednio nr: 11619, 11620, 11621, 23117 wydane przez MZ. Lek wydawany na podstawie recepty. ChPL: 2014.05.20 – dawki: 2,5 mg, 5 mg, 10 mg; ChPL: 2016.04.19 - dawka 20 mg.