Przeczytasz w: 2 min.

Czy właściwym postępowaniem jest włączenie torasemidu u pacjentów stosujących bloker kanału wapniowego, jeżeli pojawiają się obrzęki kończyn dolnych?

Patofizjologicznie rzecz ujmując, nie jest to słuszne, a przynajmniej nie najbardziej uzasadnione. Przyczyną powstawania obrzęków przy stosowaniu dihydropirydynowych blokerów kanału wapniowego jest bowiem rozkurcz tętniczek (zwieraczy przedkapilarnych), prowadzący do znacznego zwiększenia napływu krwi do kapilar.

Czy właściwym postępowaniem jest włączenie torasemidu u pacjentów stosujących bloker kanału wapniowego, jeżeli pojawiają się obrzęki kończyn dolnych?

Najważniejsze informacje:

  • Jeżeli pacjent bez cech przewodnienia i obrzęków rozwija obrzęki po blokerach kanału wapniowego, podanie diuretyków jest postępowanie nieuzasadnionym, ponieważ stan ten nie wynika z hiperwolemii.
  • Stosowanie blokera kanału wapniowego z inhibitorem ACE wiąże sie ze znacznie mniejszą częstością powstawania obrzęków w porównaniu z leczeniem za pomocą blokera kanału wapniowego w monoterapii.

Żyłki (naczynia postkapilarne) rozkurczają się znacznie słabiej, a więc odpływ nie kompensuje zwiększonego napływu, czego konsekwencjami są wzrost ciśnienia hydrostatycznego w kapilarach i przesiąkanie wody osocza poza światło naczyń. Efekt ten jest różnie wyrażony u różnych pacjentów i zależy od rodzaju zastosowanego preparatu, ciśnienia onkotycznego oraz anatomicznego i czynnościowego stanu łożyska żylnego, dlatego wspomniane powikłanie występuje tylko u kilku procent chorych otrzymujących Ca-blokery. Jeżeli pacjent bez cech przewodnienia i obrzęków rozwija obrzęki po blokerach kanału wapniowego, podanie diuretyków jest postępowaniem nieuzasadnionym, ponieważ stan ten nie wynika z hiperwolemii (na podobnej zasadzie jak diuretyki nie są uzasadnione w leczeniu obrzęków wywołanych zastojem żylnym w żylakach podudzi). Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę lub sartany, jako leki rozkurczające naczynia postkapilarne, okazują się tu najlepszym rozwiązaniem. Dowodem są wyniki metaanalizy, w której wykazano, że stosowanie blokera kanału wapniowego z inhibitorem ACE wiąże się ze znacznie mniejszą częstością powstawania obrzęków w porównaniu z leczeniem za pomocą blokera kanału wapniowego w monoterapii.


AUTOR: Prof. dr hab. med. Tomasz Stompór

Piśmiennictwo

Opracowano na podstawie:
1. Fortuño A, Muñiz P, Ravassa S et al. Torasemide inhibits angiotensin II-induced vasoconstriction and intracellular calcium increase in the aorta of spontaneously hypertensive rats. Hypertension 1999; 34(1): 138–143. 2. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31(7): 1281–1357. 3. Malha L, Mann SJ. Loop Diuretics in the Treatment of Hypertension Curr Hypertens Rep 2016; 18(4): 27. 4. Reyes AJ. Diuretics in the therapy of hypertension. J Hum Hypertens 2002; 16(Suppl 1): S78–S83. 5. Rimoldi SF, Messerli FH, Bangalore S, Scherrer U. Resistant hypertension: what the cardiologist needs to know. Eur Heart J 2015; 36(40): 2686–2695. 6. TORAFIC Investigators Group. Effects of prolonged-release torasemide versus furosemide on myocardial fibrosis in hypertensive patients with chronic heart failure: a randomized, blinded-end point, active-controlled study. Clin Ther 2011; 33(9): 1204–1213. 7. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS et al. 2017. ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018; 71(19): e127–e248. 8. Cosin J, Diez Jl. Torsemide in chronic heart failure: results of the TORIC study. Eur J Heart Fail 2002; 4(4): 507–513. 9. Buggey J, Mentz RJ, Pitt B et al. A reappraisal of loop diuretic choice in heart failure patients. Am Heart J 2015; 169(3): 323–333. 10. Damman K, Testani JM. The kidney in heart failure: an update. Eur Heart J 2015; 36(23): 1437–1444. 11. Eshaghian S, Horwich TB, Fonarow GC. Relation of loop diuretic dose to mortality in advanced heart failure. Am J Cardiol 2006; 97(12): 1759–1764. 12. Mentz RJ, Buggey J, Fiuzat M et al. Torsemide versus furosemide in heart failure patients: insights from Duke University Hospital. J Cardiovasc Pharmacol 2015; 65(5): 438–443. 13. Mentz RJ, Velazquez EJ, Metra M et al. Comparative effectiveness of torsemide versus furosemide in heart failure patients: insights from the PROTECT trial. Future Cardiol 2015; 11(5): 585–595. 14. Mentz RJ, Hasselblad V, DeVore AD et al. Torsemide Versus Furosemide in Patients with Acute Heart Failure (from the ASCEND-HF Trial). Am J Cardiol 2016; 117(3): 404–411. 15. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016; 37(27): 2129–2200. 16. Reyes AJ. Diuretics in the treatment of patients who present congestive heart failure and hypertension. J Hum Hypertens 2002; 16(Suppl 1): S104–S113. 17. ter Maaten JM, Dunning AM, Valente MA et al. Diuretic response in acute heart failure – an analysis from ASCEND-HF. Am Heart J 2015; 170(2): 313–321. 18. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. J Am Coll Cardiol 2017; 70(6): 776–803. 19. Ozierański K, Balsam P, Kapłon--Cieślicka A et al. Comparative analysis of long-term outcomes of torasemide and furosemide in heart failure patients in heart failure registries of the European Society of Cardiology. Cardiovasc Drugs Ther 2019; w druku. 20. de la Sierra A. Mitigation of calcium channel blocker-related oedema in hypertension by antagonists of the renin-angiotensin system. J Hum Hypertens 2009; 23(8): 503–511. 21. Yao Y, Zhang J, Zhang Y et al. Can torsemide and combination of loop diuretics improve mortality in patients with chronic heart failure after discharge? Int Heart J 2018; 59(4): 813–820.

Więcej pytań i odpowiedzi:

Przeczytasz w: 5 minuty.

Torasemid w terapii niewydolności serca (NS) - kiedy i w jakich dawkach należy go stosować?

czytaj więcej   →

Przeczytasz w: 3 minuty.

Jak przejść z terapii furosemidem na leczenie torasemidem w przypadku NS?

czytaj więcej   →

Przeczytasz w: 3 minuty.

Jakim pacjentom zastosowanie torasemidu przyniesie największe korzyści?

czytaj więcej   →

ML: TOR/229/01-2021

Toramide (Torasemidum). Skład i postać: 1 tabletka zawiera 2,5 mg lub 5 mg lub 10 mg lub 20 mg torasemidu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: laktoza jednowodna (każda tabletka Toramide 20 mg zawiera 359,20 mg laktozy jednowodnej). Wskazania: Dla dawek 2,5 mg, 5 mg, 10 mg: Nadciśnienie tętnicze pierwotne. Dla dawek 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg: Obrzęki pochodzenia wątrobowego i nerkowego. Obrzęki związane z zastoinową niewydolnością serca, obrzęk płuc. Dawkowanie i sposób podawania: Lek stosowany doustnie. Dorośli: Nadciśnienie tętnicze pierwotne: Zalecana dawka torasemidu wynosi 2,5 mg doustnie raz na dobę. W razie potrzeby dawkę można zwiększyć do 5 mg raz na dobę. Badania wskazują, że dawki powyżej 5 mg na dobę nie prowadzą do dalszego obniżania ciśnienia tętniczego. Maksymalny efekt uzyskuje się po około dwunastu tygodniach ciągłego leczenia. Obrzęki: Zwykle stosuje się 5 mg raz na dobę. W razie konieczności dawkę można zwiększać stopniowo do dawki 20 mg raz na dobę. W indywidualnych przypadkach, podawano dawki do 40 mg na dobę. Pacjenci w podeszłym wieku: Pacjenci w podeszłym wieku nie wymagają szczególnego dostosowania dawek. Dzieci: Brak wystarczających danych dotyczących stosowania torasemidu u dzieci. Dla dawki 20 mg: Tabletki należy przyjmować rano, bez rozgryzania, popijając niewielką ilością płynu. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na torasemid, pochodne sulfonylomocznika lub którąkolwiek substancję pomocniczą leku. Niewydolność nerek z anurią. Śpiączka wątrobowa i stan przedśpiączkowy. Niskie ciśnienie tętnicze. Okres ciąży i laktacji. Zaburzenia rytmu serca. Jednoczesne stosowanie z antybiotykami aminoglikozydowymi czy cefalosporynami lub niewydolność nerek po zastosowaniu innych leków powodujących uszkodzenie nerek. Ostrzeżenia i zalecane środki ostrożności: Przed rozpoczęciem leczenia należy wyrównać hipokaliemię, hiponatremię, hipowolemię i zaburzenia mikcji. Podczas długotrwałego leczenia torasemidem zaleca się regularne monitorowanie bilansu elektrolitów, stężenia glukozy, kwasu moczowego, kreatyniny i lipidów we krwi. Zaleca się uważne monitorowanie pacjentów z tendencją do hiperurykemii i dny moczanowej. Należy też monitorować metabolizm węglowodanów w utajonej lub objawowej cukrzycy. Ze względu na zawartość laktozy, produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Działania niepożądane: Zaburzenia krwi i układu chłonnego: Istnieją pojedyncze doniesienia na temat przypadków zmniejszenia liczby erytrocytów i leukocytów oraz płytek we krwi obwodowej. Zaburzenia układu nerwowego: W rzadkich przypadkach opisywano parestezje kończyn. Zaburzenia oka: W pojedynczych przypadkach: zaburzenia wzroku. Zaburzenia ucha i błędnika: W pojedynczych przypadkach: szum w uszach i utrata słuchu. Zaburzenia naczyniowe: W rzadkich przypadkach mogą wystąpić powikłania zakrzepowo zatorowe oraz zaburzenia krążenia związane z zagęszczeniem krwi. Zaburzenia żołądka i jelit: Suchość w jamie ustnej. Zaburzenia żołądkowo jelitowe. W izolowanych przypadkach opisywano zapalenie trzustki. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: Zwiększenie aktywności niektórych enzymów wątrobowych, np. GGT. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: W pojedynczych przypadkach mogą wystąpić reakcje alergiczne, takie jak świąd, wysypka i nadwrażliwość na światło. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: U pacjentów ze zwężeniem drogi odpływu moczu może dochodzić do jego retencji. Może też wystąpić zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w osoczu. Badania diagnostyczne: Tak jak w przypadku innych leków moczopędnych, w zależności od dawki i czasu trwania leczenia mogą wystąpić zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, zwłaszcza przy znacznie ograniczonym spożyciu soli. Może wystąpić hipokaliemia (zwłaszcza w przypadku diety ubogiej w potas lub w razie wymiotów, biegunki lub nadużywania leków przeczyszczających, jak również niewydolności wątroby). Jeśli diureza jest nasilona, mogą wystąpić objawy przedmiotowe i podmiotowe niedoboru elektrolitów i płynów (zwłaszcza przy rozpoczęciu leczenia jak i u pacjentów w podeszłym wieku), takie jak: bóle głowy, zawroty głowy, niskie ciśnienie tętnicze, uczucie osłabienia, senność, stan splątania, utrata apetytu i skurcze. W takiej sytuacji może być konieczne odpowiednie dostosowanie dawki. Może wystąpić zwiększenie stężenia kwasu moczowego, glukozy i lipidów w osoczu. Może też dojść do nasilenia zasadowicy metabolicznej. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych: Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych; Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa; tel.: +48 22 49 21 301; faks: +48 22 49 21 309; e-mail: ndl@urpl.gov.pl. Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. Podmiot odpowiedzialny: Zakłady Farmaceutyczne Polpharma S.A. Pozwolenie na dopuszczenie do obrotu leku Toramide: 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg odpowiednio nr: 11619, 11620, 11621, 23117 wydane przez MZ. Lek wydawany na podstawie recepty. ChPL: 2014.05.20 – dawki: 2,5 mg, 5 mg, 10 mg; ChPL: 2016.04.19 - dawka 20 mg.